二、TCD的应用范围

对于有明确脑血管病的患者，TCD可用于颅内、外血管循环状况的评估和随访；此外，TCD也可以在一些其他颅脑疾病的诊断和评估中起到一定辅助作用[8,10](表1)。

表1

经颅多普勒超声(TCD)的应用范围

TCD不能提供病理意义上的诊断(如动脉粥样硬化)，也不能提供科学定义模糊的诊断(如供血不足等)。在临床实践中，一些TCD的错误认识严重影响了TCD的准确性，削弱了其在临床中的应用价值，需要完全杜绝。常见错误诊断包括：脑动脉硬化；大脑血管弹性减退；脑供血不足；椎基底动脉供血不足；某条血管供血不足；某条血管痉挛。

三、TCD的操作规范

(一)TCD检测的动脉及英文简写

1．颞窗(图1A，红色区域)：

图1

不同声窗和血管　A：颞窗，大脑前、中、后动脉等血管的探测；B：眼窗，颈内动脉虹吸段和眼动脉的探测；C：枕窗：椎动脉和基底动脉的探测；D：下颌下窗：颈动脉远段的探测

可以检测颈内动脉终末段(TICA)、大脑中动脉(MCA)、大脑前动脉(ACA)、大脑后动脉(PCA)、前交通动脉(ACoA)及后交通动脉(PCoA)[11,12,13,14]。如果一侧颞窗穿透不良，可以通过透声性良好的另一侧颞窗检测双侧MCA、ACA和PCA。

2．眼窗(图1B，黄色区域)[11]：

可以检测眼动脉(OA)、颈内动脉虹吸段(CS)－包括海绵窦段、膝段和床突上段；如果一侧颞窗穿透不良，可以通过眼窗检测对侧MCA、ACA和同侧PCA。

3．枕窗或枕旁窗(图1C，绿色区域)：

可以检测椎动脉颅内段(VA)、基底动脉(BA)和小脑后下动脉(PICA)[12]。

4．内眦部：

可以检测眼动脉的分支血管，主要检测的是滑车上动脉(STrA)。

5．下颌下窗(图1D，蓝色区域)：

也可用于检查ICA在颈部的远段，MCA/ICA的平均血流速度比值可以计算得出Lindergaard指数[12,15]。

需要注意，在TCD检测颅内、外动脉病变时，尽量对各个血管进行全面探测，这样正确诊断准确率会较高。对于卒中或者短暂性脑缺血的患者，要求至少检测15根血管，包括双侧MCA、ACA、PCA、TICA、CS、OA、VA及BA[1,8]，如果疑诊颈内动脉病变，建议加做眼动脉的分支血管STrA协助判断颈内动脉病变的具体部位[8]。

(二)TCD常用的检测指标及正常脑血流频谱

1．深度：

深度是探头到检测血管的距离，颅内动脉的解剖结构决定了血管的不同检测深度。

2．血流速度：

通常血流速度的计量单位是cm/s，包括收缩期峰值流速、平均流速、舒张末流速。

3．血流方向：

血流方向是判断颅内动脉血流动力学正常与否的重要技术指标之一。通常根据红细胞运动方向与探头之间的关系确定。当多普勒取样容积位于血管的分支处或血管走行弯曲时，可检测到双向血流频谱。病理情况下，当一侧大血管出现严重狭窄或闭塞后，某些相邻血管血流方向会发生改变。根据血流方向的改变可以识别病理通道的出现[8]。

4．血管搏动指数(PI)和血管阻力指数(RI)：

是评价颅内动脉弹性、血管阻力及脑血流灌注状态高低的指标。常规TCD检测结果分析多采用PI，计算公式为：PI＝(Vs－Vd)/Vm，正常颅内动脉的PI值为0.65～1.10。阻力指数(RI)：是评价血管阻力的另一指标，计算公式为：RI＝(Vs－Vd)/Vs，意义同PI，RI的增加反映血管阻力的增高[1,2,8,11]。

(三)鉴别动脉及其血流来源的试验

1．颈总动脉压迫试验

方法：正常情况下，压迫颈总动脉3～4 s，同侧的MCA和ACA血流速度会下降，压迫停止后，血流速度短暂升高，之后恢复到未压迫之前的水平。压迫颈总动脉时，PCA的血流变化比较复杂，可以升高(PCA由BA供血，且同侧PCoA存在)、不变(PCA由BA供血，且同侧PCoA不存在)或下降(PCA由同侧ICA供血)。压颈试验的部位在锁骨上方，甲状软骨以下，气管外缘与胸锁乳突肌内缘之间，在这个区域内触及搏动的CCA，用食指、中指指尖位于CCA前壁内侧，使CCA在手指与颈椎横突的压迫下管腔暂时变窄或闭合[12]。

用途：(1)需要鉴别某条动脉的血流信号；(2)需要判断前交通动脉、后交通动脉是否存在；(3)需要明确PCA的发育起源。最有意义的用途是在颈内动脉有重度狭窄或闭塞时，判断ACoA是否开放。在ACoA及双侧ACA－A1段都发育正常的情况下，健侧颈内动脉的血流会通过健侧ACA－A1、ACoA、患侧ACA－A1、向患侧MCA供血，此时压迫健侧CCA时，患侧的MCA血流会部分或全部下降，这也证实ACoA开放[8]。

2．下颌动脉和面动脉压迫试验

方法：当在内眦部探及眼动脉的分支STrA血流信号后，用拇指压迫耳前的颌内动脉和(或)颞浅动脉，中指和(或)无名指压迫面动脉。正常情况下：STrA血流速度增快或不变。如果STrA血流速度下降，则说明该STrA由颈外动脉供血，提示颈内动脉在发出眼动脉之前存在严重狭窄或闭塞[1]。

用途：鉴别颈内动脉是否存在严重狭窄或闭塞、颈内动脉是发出眼动脉之前病变还是发出眼动脉之后病变。

3．对光试验

方法：PCA与视觉中枢供血有关，所以当强光照射瞳孔，引起视觉中枢兴奋时，会出现PCA血流速度加快的改变。当移走强光，嘱患者闭眼后，PCA血流速度会下降[1]。

用途：鉴别探及的动脉是否是PCA。

(四)脑动脉血流速度增快和减慢的含义

1．脑动脉血流速度增快：

(1)动脉狭窄(图2A)：表现为动脉流速增快，伴涡流、湍流，声频粗糙以及节段性血流改变[8]；(2)代偿增快(图2B)：表现为动脉流速增快，但频谱形态正常，出现于邻近动脉有狭窄或闭塞时，例如颈内动脉严重狭窄或闭塞后，如果前交通动脉开放，对侧大脑前动脉血流速度会代偿性增快[8]；(3)动静脉畸形的供血动脉(图2C)：表现为动脉流速增快，伴搏动指数减低及隆隆样杂音[8]；(4)血管痉挛(图2D)：表现为均匀一致、一条或者多条动脉出现流速增快。在临床上，由TCD直接诊断的血管痉挛非常少见。常见于蛛网膜下腔出血、颅脑外伤和可逆性血管收缩综合征等[8]。

图2

脑血流速度增快的常见典型频谱　2A.动脉狭窄；2B.代偿增快；2C.动静脉畸形供血动脉；2D.血管痉挛

图3

脑血流速度减慢的常见典型频谱　3A.狭窄后低流速低搏动频谱；3B.狭窄前低流速高阻力频谱；3C.锁骨下动脉Ⅰ期盗血频谱；3D.脑死亡的钉子波

2．脑动脉血流速度减慢：

(1)狭窄远段(图3A)：重度狭窄或者闭塞部位远段的动脉内压力减低，血流速度减慢，远端阻力小动脉代偿性扩张，导致搏动指数减低，TCD表现为低流速低搏动指数的"波浪状"频谱[8]; (2)狭窄近段(图3B)：由于动脉狭窄前阻力增高，舒张期血流下降更显著，TCD出现血流速度减慢、搏动指数增高的频谱[8]；(3)锁骨下动脉盗血：盗血侧VA可以表现为血流速度减慢(图3C)——常伴有收缩期切迹，或者收缩期血流方向逆转等变化；需注意，VA开口重度狭窄或闭塞时，VA也可以表现为类似的切迹改变[8]。(4)脑死亡(图3D)：表现为动脉血流速度减慢，搏动指数异常增高，舒张期血流方向逆转或者血流消失。

(五)TCD对颅内外血管的检查方案

1．颈部动脉TCD检查方案：

在具备彩色多普勒超声(简称彩超)设备的情况下，可以先进行颈动脉彩超检查，再进行TCD检查；如果没有颈动脉彩超，则可使用TCD对颈部动脉进行检查[1]，可采用4 MHz连续波探头或者2 MHz脉冲波探头。

(1)检查位置：

患者平卧位，检查者舒适的坐于患者头顶上方的位置。检查右侧颈动脉，右手持探头，检查左侧时左手持探头。

(2)检查手法：

在检查部位或探头上放置适量超声耦合剂，将探头轻放在皮肤上，保持探头检查面与皮肤紧密接触，要注意探头发射出的声束与检测血管的夹角要尽量小，并注意力度，以免压迫动脉造成检查失误。

(3) CCA：

在胸锁乳突肌内侧血管搏动明显处开始检查，沿CCA长轴移动探头，检查CCA全程，血流方向根据探头位置和部位，可以是朝向或背离探头[1]。

(4) ICA：

在下颌骨下方，探头向上，沿CCA信号向上移动探头，经过颈动脉分叉部，探头向后外方，可找到ICA。ICA血流方向为背离探头、相对阻力低的频谱。

(5)ECA：

在下颌骨下方，探头向上，在ICA前内侧可以找到ECA。ECA血流方向为背离探头、相对阻力高的频谱，可以通过颞浅动脉和面动脉震颤试验对ECA及ICA进行鉴别，震颤试验时ECA可见锯齿波，ICA不出现锯齿波，或仅出现很浅的传导波形[8]。

(6)SubA：

探头位于锁骨上窝胸锁乳突肌外侧，探头向纵隔方向时，可以检测到锁骨下动脉的近端，血流方向朝向探头，呈外周动脉频谱，收缩峰高尖，舒张期早期血流反向。

(7)VA颅外段：

VA在颈部可以分为开口处、颈段、椎间隙段、寰枢段。TCD对VA颈段和椎间隙段无法探测。VA开口处附近，SubA还发出甲状颈干、肋颈干等血管，TCD在这个区域测得的频谱，有时很难鉴别是哪一条动脉，因此不建议常规使用TCD检测VA开口。VA寰枢段位置比较固定，常能提供有价值的信息，因此建议常规检测。探头置于乳突尖端下或后方，探头向对侧耳垂下缘方向检测，可以检测到VA寰枢段频谱，血流方向背离探头[1,12]。

(8)STrA：

以探测右侧StrA为例(此处检测到的也可能是OA其他分支)，用左手持探头的线，使探头轻轻放在内眦部，轻柔调整角度，当检测到血流信号后，用右手的中指和(或)无名指压迫面动脉(位于下颌骨下缘下颌角前方)，并同时用右手的拇指压迫耳前的颌内动脉和(或)颞浅动脉。正常情况下，STrA呈高阻力的颅外化频谱[1,8]。

(9)桡动脉：

将4或8 MHz探头置于桡动脉搏动处，可检测到桡动脉。血流频谱形态为外周动脉频谱，收缩峰高尖，舒张期早期血流反向。

2．颅内动脉TCD检查方案：

为了缩短使用TCD寻找声窗和判定各个血管节段的时间，经颞窗及枕窗检查时可将功率调至最大并采用较大的取样容积(12～16 mm)。

(1)颞窗(图4)：

图4

颞窗位置、检测血管和频谱　A与B.通过颞窗检查；C.通过颞窗可检测MCA、TICA、ACA、PCA; D. MCA朝向探头；E.ACA背离探头，F.TICA朝向探头，G.PCA为两个部分，分别为朝向探头P1/近段P2及远离探头P2段血流信号

通常是用来检测MCA、ACA、PCA、TICA的血流信号，也包括ACoA和PCoA。MCA朝向探头，ACA背离探头，TICA朝向探头，PCA包括朝向探头的P1段或P2段，以及背离探头的P2段[11]。

颞窗检查步骤：①设置检查深度为50 mm(50 mm左右的深度是MCA－M1段中点)。探头放置在颧骨弓上方对准对侧耳廓或声窗(图4A)[8]，然后稍稍向上、向前调整角度。寻找直接朝向探头的血流信号。正常的MCA波形为低阻力频谱，与ICA血流频谱相似。降低深度，连续观察至M1段远段。通常需要稍微调整一下探头的角度。在30～40 mm处记录MCA远段最高血流速度信号。如果发现双向信号，需记录每个方向的血流[12,15]。②探查ACA－A1段远段全长，通常可检测到70～75 mm深度。③沿着ACA－A1远段信号探查至中线位置(75～80 mm)。④返回到60～65 mm ICA分叉处。⑤设定深度为60 mm，并且缓慢将探头向后转动10～30°寻找PCA。通常ICA分叉处与PCA之间有一段无信号区。在55～75 mm范围可找到朝向探头(P1/近段P2)及背离探头(远段P2)的PCA信号[8,12]。

(2)眼窗(图5)：

图5

眼窗的位置、检测的血管及频谱　A．通过眼窗检查，探头位于眼睑上，偏向内侧；B.通过眼窗可探测OA和CS；C. CS分为海绵窦段、膝部及床突上段；D. OA频谱，颅外化改变。E.CS的频谱，包括朝向探头的海绵窦段血流和背离探头的床突上段血流

嘱患者闭眼，探头置于眼睑上，偏向内侧。检测血管：如图，眼窗用于检查OA和CS。当颞窗穿透不良时，可通过眼窗探测到对侧ACA、MCA、PCA[12]。

眼窗检测步骤：①功率减至最小(17 mW)或10%。②设定检查深度为50 mm，把探头放置在眼睑上方稍稍向内成角。记录OA信号(深度范围40～50 mm)[8,12]。③增加深度至50～55 mm寻找ICA虹吸部血流信号。在60～62 mm记录双向信号或最高血流速度信号(C3段/虹吸部)。

眼窗检查的注意事项：①避免太深和探头向上，否则血流信号强时会检测到ACA和其他颅内血管。②如果只得到单方向的血流信号，记录朝向探头(C4段)或远离探头(C2段)的血流信号。③没有颞窗的患者，可以通过眼窗来获取颅内动脉的信号。④需注意尽管能探查到ACA及ICA的分支，但是血管识别有一定困难，必要时需做颈动脉敲击或压迫试验。⑤通过眼窗检测颅内动脉常被用来获取异常的颅内动脉高速血流信号，但不能准确区分是狭窄还是侧支代偿[8]。

(3)枕窗和枕旁窗(图6)：

图6

枕窗及枕旁窗的位置、探测的血管及频谱　A．通过枕窗检查：颈后部正中距离颅骨边缘2.5 cm处，并对准鼻梁；B.通过枕旁窗检查：颈后部正中侧方大约2.5 cm处，对准鼻梁或轻轻偏向对侧眼睛方向；C.通过枕窗及枕旁窗可探测双侧VA及BA; RVA(图D)、BA(图E)及LVA(图F)的血流均为背离探头

患者侧卧，枕窗位于颈后部正中，距离颅骨边缘大约2.5 cm(约两横指)处，探头对准鼻梁。枕旁窗位于颈后部正中侧方大约2.5 cm处，探头对准鼻梁或轻轻偏向对侧眼睛[8,12]。检测血管：通过枕骨大孔来观察VA和BA。

枕窗检查步骤：①功率调回至最大。将探头放置在颈后部正中距颅骨边缘大约2.5 cm处，并对准鼻梁。设定深度为75 mm(即双侧VA末段和BA近段的位置)。在80 mm左右深度记录近端BA血流信号。沿着BA探查至90 mm深度(BA中段)。在颈后轻轻地推动探头尾部便可探查到BA中段和远段[8]。②沿着BA远段探查至100～105 mm深度。③沿着BA主干返回，检查深度降低至80 mm并再次确定之前的检查所见。④将探头放置在距颈后部正中侧方大约2.5 cm的地方并对准鼻梁部。自深度75 mm处末段VA主干探查VA颅内段至40 mm处。记录60 mm处的VA血流信号，或VA血流速度最高处的频谱[8,12]。⑤将探头放置在距颈后部中线大约2.5 cm的一侧，探查另一侧VA。重复上述检查步骤，从80～40 mm检测对侧VA。记录60 mm处的VA血流信号，或VA血流速度最高处的频谱[8]。

(4)下颌下窗(图7):

图7

下颌下窗的位置、探测的血管及频谱　A．下颌下窗位于下颌侧下方，胸锁乳突肌前正中部，探头向上并略偏向中线；B.探头与ICA的相对位置，使用2 MHz探头，深度为40～60 mm，或者4 MHz探头；C.蓝色部位为探测ICA的位置；D. ICA入颅前段的频谱；E.MCA频谱

如图，患者仰卧位，头部居中，下颌下窗位于下颌侧下方，胸锁乳突肌前正中部，探头向上并略偏向中线[8,12]。检测血管：ICA入颅前段(40～60 mm)。

检测步骤：①将探头放在下颌侧下方、胸锁乳突肌前中部。探头向上并略偏向中线。设定深度为50 mm。寻找背离探头方向的低阻力血流信号。②深度从50 mm增加至60 mm再降低至40 mm。在显示最高血流速度信号的深度记录ICA入颅前段血流信号。

3．TCD检查注意事项

(1)头的位置和声束方向是检测动脉是否准确的关键。

(2)检测动脉的全长，而不能只取一点，要注意血流信号的连续性，这是观察血流动力学正常与否的重要因素。

(3)识别、优化每条动脉频谱，并记录至少2个关键点的波形；存储MCA近、中及远段波形，VA深度为40～50 mm和60～70 mm处波形，BA近、中及远段波形，并要标出它们的深度、血流速度和频谱形态的变化[8,12]。

(4)颅内动脉之间的解剖位置关系是鉴别血管的自然标志。

(5)动脉血流频谱方向的改变是判断颅内侧支循环开放的标志[1,8]。

(6)双侧半球或同名动脉血流速度和血管搏动指数的对称性，是判断血管病变的重要指标[1,8]。

(7)正确利用颈总动脉压迫试验，是分析鉴别TCD检测结果是否准确的重要方法，但要注意压颈位置准确、手法轻柔；如果可用彩超检测颈部动脉，明确斑块位置后，压颈试验时注意避开动脉粥样硬化斑块位置。在极为罕见的情况下，即使轻柔的进行颈总动脉的压迫试验操作，也可能发生短暂性脑缺血甚至卒中[1,2,8]。

参考文献略返回搜狐，查看更多